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Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (*)/ die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*):

___________________________________

Bestellt am (*)/erhalten am (*)


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Name des/der Verbraucher(s)


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Anschrift des/der Verbraucher(s)


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Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)


___________________________________

Datum


___________________________________

(*) Unzutreffendes streichen

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